Endometrioza – czy zawsze grozi niepłodnością?
Endometrioza to poważna i trudna do zdiagnozowania choroba przewlekła, estrogenozależna i zapalna. Nie do końca wiadomo, jaka jest jej przyczyna i niekiedy potrzeba wiele lat, aby dokonano właściwego jej rozpoznania. Niewątpliwie jednak choroba rozwija się bardzo podstępnie i mocno obniża komfort życia chorej. Co więcej, jest jedną z podstawowych przyczyn niepłodności w wielu przypadkach.
W całej populacji endometrioza występuje u 2-15% kobiet (dane są różne w zależności od źródła). Wiemy także, że w grupie kobiet niepłodnych diagnozuje się ją w ponad 30% przypadków. Najczęściej diagnozę stawia się między 25 a 35 rokiem życia. Z pewnością związek endometriozy oraz niepłodności jest nie do podważenia, niemniej jednak niekiedy jest ciężko określić, z jakiego dokładnie mechanizmu to wynika.
Endometrioza – stopnie zaawansowania a płodność
Endometriozę – po diagnozie – analizuje się pod kątem stopnia zaawansowania. Występuje 4 stopnie, z czego w I i II stopniu choroba jest raczej łagodna, natomiast w III i IV stopniu dochodzi czynnik mechaniczny w postaci zrostów, unieruchomienia lub niedrożności jajowodów, a także upośledzenie rezerwy jajnikowej (co jest spowodowane torbielami endometrialnymi w jajnikach) – wówczas mówi się o umiarkowanej lub ciężkiej postaci endometriozy, w której przebiegu zajście w ciążę jest znacznie utrudnione lub nawet niemożliwe. Endometriozę I i II stopnia natomiast, kwalifikuje się jako płodność obniżoną – ale nie całkowitą niepłodność, zatem szansa na zajście w ciążę jest stosunkowo wysoka. Im wyższy jest stopień zaawansowania, tym bardziej utrudniona jest koncepcja.
Niestety dotąd nie ustalono, jaki konkretnie czynnik zaburza płodność w endometriozie. Występuje oczywiście czynnik mechaniczny (w postaci zrostów czy torbieli), ale mogą także występować inne, np. stres oksydacyjny, zaburzony mechanizm zagnieżdżania się zarodka, zmiany w endometrium niesprzyjające zapłodnieniu i/lub zagnieżdżeniu zarodka, odpowiedź zapalna, a nawet toksyczny dla zarodka płyn w jamie otrzewnej.
Szacuje się, że po postawieniu diagnozy zwykle mijają 2 lata, aż kobieta zajdzie w ciążę po odpowiednim leczeniu. Zwykle kobiety z endometriozą zostają matkami w starszym wieku.
Dlaczego lekarze bagatelizują problem obfitych i bolesnych miesiączek?
Z opinii zamieszczonych na wielu forach, a także z historii, które kobiety z endometriozą przedstawiają w mediach, możemy wnioskować, że gro lekarzy bagatelizuje objawy, takie jak obfite czy bardzo bolesne miesiączki. Problem ten może wynikać z faktu, że endometrioza jest chorobą bardzo trudną w rozpoznaniu. Łatwo można ją rozpoznać właściwie tylko u kobiet, u których w USG dopochwowym zauważy się charakterystyczną torbiel na jajniku. Stopień zaawansowania torbieli nie musi wcale być związany z nasileniem objawów, co tym bardziej utrudnia właściwą diagnozę. Oczywiście bagatelizowanie bolesnych miesiączek nie jest dobre, ale należy mieć na uwadze, że nie każda z tych kobiet ma endometriozę. A jak już wspomnieliśmy, diagnostyka choroby jest trudna – nie dysponujemy obecnie żadnymi markerami biochemicznymi dla tej przypadłości. Poza torbielami w jajnikach, endometrioza raczej nie daje charakterystycznych objawów – symptomów może być wiele i większość z nich może jednocześnie wskazywać na inne choroby, począwszy od chorób układu pokarmowego, po zaburzenia psychiczne. Poniższa grafika doskonale obrazuje zakres objawów, jakie mogą pojawić się w przebiegu endometriozy.
Jesteśmy natomiast w stanie wymienić najczęstsze objawy endometriozy, a należą do nich: bolesne miesiączkowanie, ból przewlekły w okolicach miednicy mniejszej, bolesność podczas stosunku seksualnego, dolegliwości jelitowe (biegunki lub zaparcia, a także bolesne wypróżnianie)
Zaleca się (według wytycznych ESHRE – Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii), aby lekarze rozważali podejrzenie tej przypadłości, jeżeli wystąpi którykolwiek z poniższych objawów:
- bolesne miesiączki,
- ból przy współżyciu,
- ból w okolicach miednicy mniejszej o charakterze przewlekłym.
Jeśli podejrzenie endometriozy jest znaczne, zaleca się wykonanie laparoskopii, podczas której zostanie pobrany do badania wycinek endometrium, a „przy okazji” można także usunąć ogniska endometriozy, co daje zatem efekt nie tylko diagnostyczny, ale i terapeutyczny.
Jak wyglądają starania o dziecko w przebiegu endometriozy?
Jeśli lekarz podejrzewa endometriozę, może to znacznie przyspieszyć diagnostykę występującej niepłodności. W praktyce diagnostykę niepłodności wdraża się po około roku nieskutecznych prób zajścia w ciążę, natomiast w przypadku, gdy podejrzewa się endometriozę, proces ten można przyspieszyć o ok. 6 miesięcy. Ponadto sądzi się, że endometrioza stopnia III i IV jest ze względów mechanicznych wskazaniem do zapłodnienia pozaustrojowego in vitro. Jeśli ktoś nie chce lub nie może podjąć takiego zabiegu, nie oznacza to, że szansę na ciążę są zerowe – ale na pewno są o wiele mniejsze, niż byśmy chcieli.
W przypadku, gdy dojdzie do leczenia operacyjnego endometriozy, kobieta powinna od razu rozpocząć starania o ciążę, ponieważ najlepsze wyniki uzyskiwane są właśnie w pierwszym miesiącach (nie dłużej niż rok od operacji) po operacji. Jeśli starania o dziecko zostaną zaniechane w tym czasie, niestety szanse szybko maleją wraz z upływającym czasem. A wykazano, że już samo usunięcie ognisk endometriozy z jamy otrzewnej znacznie poprawia płodność kobiety. Ponadto jeśli operacyjnie przywrócono przynajmniej w pewnym stopniu warunki anatomiczne (wcześniej uszkodzone przez endometriozę), wzrasta możliwość samoistnej koncepcji, o ile jajowody są drożne.
Ciąża a endometrioza: czy choroba wpływa na rozwój dziecka?
Jak na razie naukowcy podejrzewają, że choroba może wpływać na wystąpienie powikłań podczas ciąży, ale w nieznacznym stopniu. Negatywny wpływ polega między innymi na upośledzonej receptywności śluzówki w macicy – w której to dochodzi do implantacji zarodka. Innym skutkiem może być nadmierna kurczliwość mięśnia macicy, a także nieprawidłowe zagnieżdżanie czy lokalna i ogólnoustrojowa reakcja zapalna – charakterystyczna dla endometriozy.
Endometrioza wpływa także na łożysko – może być ono przodujące lub przedwcześnie się odklejać, co jest tłumaczone nieprawidłową implantacją. Niektóre prace naukowe wykazały ponadto, że endometrioza może wiązać się z większym ryzykiem poronienia, porodu przedwczesnego czy ciąży pozamacicznej.
Jeśli mówimy o większym ryzyku porodu przedwczesnego, może to przekładać się na zdrowie dziecka, jednak obecnie podejrzewa się, że wpływ ten nie ma dużego zasięgu. Jednak z braku wystarczającej ilości badań zaleca się, aby kobieta chorująca na endometriozę, była objęta bardziej intensywnym monitoringiem w ciąży. Podsumowując, dzieci kobiet z endometriozą rozwijają się tak, jak rówieśnicy – są zdrowe i choroba nie wywiera na nich bezpośredniego wpływu.
Endometrioza – czy można się z niej wyleczyć?
Czy endometrioza to choroba na całe życie? Niestety tak, chociaż w wielu przypadkach dolegliwości istotnie zmniejszają się, a niekiedy nawet zanikają po menopauzie. Sama ciąża może również zmniejszyć dolegliwości powodowane przez endometriozę, ponieważ jest to choroba estrogenozależna. Jeżeli dana kobieta nie planuje dziecka, wówczas lekarze polecają leczenie farmakologiczne – o ile występuje ból. Stosuje się w tym celu gestageny, analogi GnRH, tabletki antykoncepcyjne. Niestety wszystkie z tych leków wpływają na obniżenie płodności kobiety, więc takie leczenie stosuje się u kobiet, które nie planują prokreacji.
Endometriozę leczy się również operacyjnie, a najbardziej radykalną metodą jest usunięcie narządu rodnego. Jest to jednak leczenie ostateczne – gdy inne metody nie zadziałały (np. metoda laparoskopowa).
Czy po cięciu cesarskim może wystąpić endometrioza?
Okazuje się, że ryzyko rozwoju endometriozy jest wyższe po cięciu cesarskim, jednak wówczas mówi się o endometriozie jatrogennej. Zwykle objawia się ona guzkami w bliźnie po cięciu cesarskim, a im więcej wykona się cięć, tym powikłanie będzie bardziej rozpowszechnione. A guzki z czasem stają się bardzo dokuczliwe: bolą i znajdują się w rzucie blizny. Oczywiście ten rodzaj endometriozy jest o wiele łatwiej rozpoznać od innych typów. Leczenie również jest bardziej oczywiste – należy zmianę usunąć.
Czy endometrioza jest wskazaniem do in vitro?
Endometrioza III i IV stopnia jak najbardziej jest wskazaniem do przeprowadzenia zapłodnienia pozaustrojowego in vitro – zwłaszcza wtedy, gdy już wcześniej próbowano przywrócić warunki anatomiczne sprzyjające ciąży, a jednak w ciążę nie udało się zajść po zabiegach. W stopniu I i II endometriozy z zasady nie ma wskazań, aby przeprowadzić zapłodnienie in vitro. Takie pacjentki lekarze traktują podobnie jak w przypadku niepłodności o nieznanym podłożu – czyli po zakończeniu diagnostyki proponuje się stymulacje owulacji, inseminacje. Dopiero jeśli te metody okażą się nieskuteczne, proponuje się in vitro.
Istnieją jednak pewne dodatkowe czynniki, które wpływają na to, jak szybko pacjentce zaproponuje się in vitro. Będzie to m.in. wiek kobiety, wyniki partnera, a także rezerwa jajnikowa.
Pojawia się także pytanie o skuteczność in vitro u kobiet z endometriozą. Jest ona zasadniczo gorsza niż u innych, jednak na to, o ile skuteczność będzie niższa i czy będzie znacząca różnica, składa się kilka czynników, takich jak np. wiek (u 30-latki będzie o wiele łatwiej przeprowadzić z sukcesem zabieg in vitro, niż u kobiety w wieku ok. 40 lat), występowanie torbieli endometralnych czy drożność jajowodów.
