Endometrioza – wszystko, co musisz wiedzieć o tej chorobie

Endometrioza – czym się charakteryzuje?

Endometrioza (gruczolistość macicy/wędrująca śluzówka macicy) to poważna choroba, którą charakteryzuje rozrost błony śluzowej macicy – tzw. endometrium – poza macicę. Błona śluzowa macicy wędruje wówczas w różne okolice, lokując się na różnych narządach, na których w warunkach fizjologicznych nie powinna występować – np. w jamie otrzewnej, co jest bardzo częste dla endometriozy (rzadziej stwierdza się lokalizację np. w sklepieniu pochwy).

Ponieważ dochodzi do stanu zapalnego, w obrębie zmian endometriotycznych mogą pojawiać się zrosty oraz guzki. Aby zarysować skalę problemu, można porównać fakty, że u kobiet z regularnym cyklem miesiączkowym przez ok. 3 tygodnie błona śluzowa rośnie w macicy, aby następnie złuszczać się podczas krwawienia miesiączkowego. U niektórych kobiet (chorujących na endometriozę) dochodzi jednak do innej sytuacji: endometrium wraz z krwią, zamiast wypływać w całości na zewnątrz, przedostaje się do jajowodów, skąd wędruje dalej do jamy brzusznej – i wówczas może docierać do różnych narządów: jajników, otrzewnej, jelit, ścian pęcherza.

Problem endometriozy dotyczy wielu kobiet w wieku rozrodczym – szacuje się, że są to liczby w populacji na poziomie 5-7%. Aż 75% przypadków dotyczy kobiet młodych między 30 a 40 rokiem życia. Co ciekawe, endometrioza może także wystąpić u mężczyzn – takie przypadki odnotowano u mężczyzn, którzy leczyli się hormonalnie, z powodu występowania raka gruczołu krokowego.

Endometrioza – przyczyny rozwoju choroby

Dlaczego u niektórych kobiet endometrium wydostaje się prawidłowo na zewnątrz podczas miesiączki, a u innych przemieszcza się w kierunku innych narządów? Okazuje się, w ponad 50% przypadków wpływ na takie zjawisko mają czynniki genetyczne oraz środowiskowe.

Przyczyny endometriozy niestety nie są jednoznaczne, ale istnieje kilka teorii wartych rozważenia. Według jednej z nich podczas menstruacji, krew wraz z endometrium wędruje wstecznie do otrzewnej (do jamy brzusznej), gdzie komórki endometrium mogą się zasiedlić i zacząć żyć poza naturalnym środowiskiem jamy macicy. W tej teorii podłożem endometriozy jest genetyka, a także zaburzenia hormonalne oraz immunologiczne. Uważa się, że choroba częściej dotyka kobiety, u których w najbliższej rodzinie (mama, siostra, babcia) również występowały przypadki endometriozy.

Endometrioza – objawy

Zdecydowanie najbardziej wyraźnym objawem endometriozy jest ból – pojawia się on regularnie, a wyczuwamy go w okolicach pachwiny, w dole brzucha i niekiedy także w okolicach krocza i dolnej części pleców. Ból potrafi być bardzo uciążliwy i pojawia się w trakcie miesiączki lub niedługo przed jej wystąpieniem. Poza tym endometrioza sprawia, że miesiączki zawsze są długie, obfite i bolesne. Dodatkowo kobiety cierpiące na tę przypadłość skarżą się na ból podczas seksu (lub po nim) oraz podczas oddawania moczu, plamienia między miesiączkami, niekiedy niewielkie ilości krwi w moczu lub stolcu. Krew gromadząca się w przebiegu tej choroby niestety nie ma jak się wydostać, dlatego tworzą się zrosty, a także torbiele czekoladowe.

Objawy endometriozy niestety często bywają trudne do rozpoznania, gdyż w zależności o konkretnego przypadku może dawać różne symptomy o różnym poziomie nasilenia. Poza wyżej opisanymi objawami, mogą pojawić się również inne – uznawane za dodatkowe symptomy – które podajemy poniżej, jednak należy pamiętać, że są to objawy, które mogą, ale nie muszą się pojawić, a gdy wystąpią, mogą także wskazywać na inne choroby – często bardzo poważne – dlatego warto po ich zauważeniu zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu. Dodatkowe objawy endometriozy to m.in.:

• częste biegunki lub zaparcia (często czas wystąpienia dolegliwości zbiega się wraz z określoną fazą cyklu miesięcznego),
• wzdęcia,
• ogólne osłabienie, zmęczenie,
• krwawienia z dróg rodnych między miesiączkami, niebędące miesiączką,
• niepłodność,
• bóle piersi,
• migreny,
• zaburzenia nastroju,
• nerwica,
• zaburzenia snu,
• nocne poty,
• uczucie chłodu,
• nieregularne cykle i krwawienia,
• zakrzepy,
• bolesne ruchy jelit,
• nudności/wymioty,
• częste oddawanie moczu,
• ból w klatce piersiowej i płytki oddech,
• przyspieszona akcja serca,
• ból ramienia,
• ból podczas leżenia,
• zapadnięte płuco,
• wysięk opłucnowy,
• odkasływanie krwią,
• bóle nóg i kolan (jak przy rwie kulszowej),
• nietolerancje pokarmowe i alergie sezonowe,
• niski poziom cukru we krwi,
• niski poziom żelaza i/lub magnezu.

Endometrioza a niepłodność

Często najpoważniejszym objawem świadczącym o endometriozie są problemy z płodnością. Udowodniono, że aż u co trzeciej kobiety, która nie może zajść w ciążę, występuje endometrioza. Oznacza to, że możliwe jest zajście w ciążę, ale przez endometriozę jest to nieosiągalne u ok. 30% pacjentek.

Dlaczego endometrioza wpływa na płodność? Istnieje podejrzenie, że niektóre kobiety mają ogniska endometriozy, które powstają jako skutek całkowicie innych przyczyn niepłodności, takich jak zaburzenia hormonalne. Endometrioza ponadto powoduje problemy z płodnością na skutek tworzenia się zrostów w jamie brzusznej i wewnątrz macicy, w związku z czym zapłodnienie (a więc i dotarcie jajeczek do macicy) jest bardzo utrudnione. Po drugie ogniska endometriozy mogą być odpowiedzialne za wytwarzanie substancji oraz enzymów, które blokują lub znacznie utrudniają zapłodnienie i zagnieżdżenie się zarodka w macicy.

Endometrioza a zapłodnienie in vitro

Jeśli endometrioza była leczona, a kobieta nadal nie może zajść w ciążę, lekarz zwykle sugeruje spróbowanie innych metod leczenia niż dotychczas stosowane, technikę inseminacji (wspomaganie rozrodu) lub zapłodnienie pozaustrojowe in vitro. Metoda dobierana jest w zależności od indywidualnych predyspozycji, takich jak wiek czy czas trwania starań o dziecko. Im kobieta jest starsza, tym niestety rezerwa jajnikowa staje się mniejsza. Natomiast młodsze kobiety (z drożnymi jajowodami), które krótko starają się o dziecka (a partner ma odpowiednie nasienie), są zwykle poddawane dalszej diagnostyce i niekiedy leczeniu chirurgicznemu z wykorzystaniem laparoskopu, a także inseminacji w cyklu naturalnych. Metody in vitro stosowane są dopiero wtedy, gdy inne metody okazały się nieskuteczne.

Jakie są skutki endometriozy?

Endometrioza, jeśli jest rozpoznana późno lub leczenie tego schorzenia jest niewłaściwe, może doprowadzić do wielu poważnych konsekwencji zdrowotnych, które znacznie pogarszają komfort życia. Leczenie operacyjne i farmakologiczne – o ile są właściwie dobrane – dają na szczęście szansę na zahamowanie choroby lub znaczne spowolnienie jej rozwoju.

Endometrioza niestety jest chorobą postępującą i stopniowo może niszczyć kolejne narządy. Ponadto chronicznie pojawiają się stany zapalne – a te powodują m.in. podrażnienia otrzewnej i powstawanie blizn (zrostów) między narządami, co z kolei skutkuje nieodwracalnymi zmianami anatomicznymi. Najpopularniejszymi konsekwencjami powstawania zrostów w wyniku endometriozy są takie nieprawidłowości, jak niedrożność jajowodów i/lub jelit, a także zaburzenia pracy jelit.

W rzadkich przypadkach występuje także bezpośrednie zagrożenie życia wskutek zaniedbania choroby lub późnej diagnozy. Wśród poważnych konsekwencji wymienia się także (w niektórych przypadkach) konieczność przeprowadzenia stomii, usunięcia jajników i/lub jajowodów lub wykonania całkowitej histerektomii.

Mając na uwadze powyższe konsekwencje, które mogą być bardzo poważne, istotne jest, aby rozpoznać chorobę w jej wczesnym stadium i niezwłocznie podjąć leczenie, aby zahamować postępowanie endometriozy, co pozwoli na poprawę jakości życia, zapobiegnie rozwojowi zmian w narządach, a także pomoże w zachowaniu płodności.

Endometrioza – jak ją wykryć? Badania, diagnostyka

Wykrycie endometriozy – jak już wspomnieliśmy – nie należy do zadań łatwych, jednak można ją podejrzewać u kobiet, które zmagają się z bardzo bolesnymi miesiączkami (a nie są już w okresie dojrzewania). Samo badanie ginekologiczne niestety nie jest w stanie wykazać, czy endometrioza występuje, czy nie. Podczas badania ginekologicznego tradycyjnego, lekarz może natomiast ocenić pozycję, wielkość, a także ruchomość narządów układu rozrodczego (jajników, jajowodów czy macicy, a także więzadła krzyżowo-macicznego czy też przegrody między odbytem a pochwą). Dodatkowo można wykonać USG przez pochwę lub odbytnicę – jednak nie zawsze rozwiewa ono podejrzenia. W badaniu USG jest jednak szansa, aby wykryć np. torbiele endometrialne w jajnikach, gdyż dają charakterystyczny obraz. Jeśli chodzi o badanie USG przez odbyt, tutaj wskazaniem są dolegliwości ze strony jelit (gdy lekarz podejrzewa np. zmiany w jelicie grubym lub gdy występują zmiany ogniskowe w tylnym sklepieniu pochwy).

Poza USG niekiedy zaleca się wykonać rezonans magnetyczny, który pozwala na ustalenie praktycznie całej mapy istniejących zmian chorobowych (to badanie wykonuje się zwykle przed planowanym leczeniem chirurgicznym).

Ostateczne rozpoznanie wymaga wykonania laparoskopii. Podczas niej ginekolog sprawdza stan narządu rodnego i pobiera wycinki do badania histopatologicznego. W niektórych przypadkach podczas laparoskopii usuwa się wszystkie wszczepy lub ich części. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, wskazaniem do laparoskopii są następujące czynniki:

• bolesne miesiączki i dyspareunia,
• odczuwanie pogorszenia jakości życia,
• brak reakcji na leczenie farmakologiczne (lub brak możliwości zastosowania takiej terapii),
• występujące podejrzenie obecności bolesnych guzków w więzadłach krzyżowo-macicznych,
• podejrzenie w kierunku zmian guzowatych,
• niepłodność w sytuacji, gdy inne badania diagnostycznie nie wskazują na żadne odchylenia od normy i przyczyna niepłodności jest nadal niewyjaśniona.

Poza laparoskopią, istotne jest wykonanie badania krwi na poziom markera CA-125. Czasami konieczna jest także tomografia komputerowa, a także kolonoskopia (kolonoskopię zleca się w przypadku endometriozy głęboko-naciekającej, szczególnie w przypadkach, gdy ogniska znajdują się w obrębie jelita grubego i pęcherza moczowego; niekiedy wraz z kolonoskopią zaleca się dodatkowo wykonanie cystoskopii).

Stopień endometriozy a zmiany chorobowe

Jeśli badania diagnostyczne wskażą, że pacjentka cierpi na endometriozę, lekarz dokonuje klasyfikacji nasilenia choroby według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego Rozrodu (ASRM). Poszczególne stadia endometriozy wyglądają następująco:

• I stopień – minimalny – ogniska endometrialne są niewielkich rozmiarów (poniżej 5 mm); w jajnikach i jajowodach mogą pojawić się nieunaczynione zrosty;
• II stropień – łagodny – ogniska mają wielkość powyżej 5 mm; w jajnikach i jajowodach mogą pojawić się zrosty; zmiany mogą również być zauważalne w zagłębieniu odbytniczo-miedniczym; niekiedy diagnozuje się też torbiele endometrialne;
• III stopień – umiarkowany – występuje wtedy, gdy zrosty występują w więzadłach krzyżowo-macicznych, jajowodach i jajnikach; dodatkowo w zrostach jajników obecne są ogniska endometriozy;
• IV stopień – ciężki – macica jest przyrośnięta w tyłozgięciu do jelit bądź została przemieszona do tyłu – wówczas jest nieruchoma; jelita są w zrostach z otrzewną zagłębienia odbytniczo-macicznego; zmiany charakterystyczne dla endometriozy zauważalne są ponadto w pochwie, pęcherzu moczowym, szyjce macicy i niekiedy w wyrostku robaczkowym.

Endometrioza – jak wyleczyć? Metody farmakologiczne i operacyjne

Gdy diagnoza zostanie ostatecznie postawiona, należy niezwłocznie wdrożyć leczenie: farmakologiczne, chirurgiczne lub będące skojarzeniem obu metod, gdy wymaga tego przypadek. Wybór metody jest zależny m.in. od skuteczności, tolerancji na dane leki, a także od kosztów terapii (które mogą być bardzo wysokie i nie zawsze są osiągalne dla pacjentki). Istotne jest także to, jakie mamy plany względem macierzyństwa – wówczas leczenie będzie ukierunkowane na profilaktykę przeciwko niepłodności lub przywrócenie płodności. Poniżej przedstawiamy schemat postępowania w przypadku podejrzenia endometriozy, dotyczący wskazań diagnostycznych, a także terapeutycznych po rozpoznaniu choroby. Schemat pochodzi z czasopisma medycznego „Medycyna Praktyczna”.

Leczenie farmakologiczne

Kobietom, u których rozpoznano endometriozę zwykle przepisywane są tabletki antykoncepcyjne, gestageny, a także leki zmniejszające produkcję gonadotropiny i estrogeny – ich rolą jest hamowanie rozrastania się błony śluzowej zarówno w macicy, jak i w występujących już ogniskach endometrialnych. Niestety podstawowym celem tej metody jest łagodzenie objawów i ograniczenie rozwoju schorzenia, a ponadto wiąże się z działaniem antykoncepcyjnym – co z kolei nie poprawia płodności po zakończonej terapii. Wielu lekarzy sugeruje, że tego typu leczenie nie jest odpowiednie dla kobiet, które planują macierzyństwo, ponieważ nie jest leczone źródło choroby, a czas reprodukcji kobiety ucieka. W efekcie płodność po leczeniu nie ulega poprawie, a często terapia trwa tak długo, że po jej zakończeniu jest coraz trudniej zajść w ciążę, z powodu bardziej zaawansowanego wieku (tym bardziej, że endometriozę diagnozuje się zwykle dopiero po 30. roku życia). W związku z tym wiele kobiet decyduje się na leczenie operacyjne, rezygnując z metod farmakologicznych. Jeśli jednak pacjentka godzi się na terapię farmakologiczną, w leczeniu można zastosować następujące leki (lub grupy leków):

• tabletki antykoncepcyjne – niwelują ból związany z endometriozą, który nasila się podczas miesiączki; zwykle wybiera się je na początku terapii w przypadku podejrzenia endometriozy;
• progestageny – ich celem jest hamowanie wzrostu zmian endometriotycznych; przyjmuje się je doustnie lub domięśniowo lub w postaci systemów wewnątrzmacicznych uwalniających hormon; to rozwiązanie poleca się pacjentkom ze szczególnie obfitymi i bolesnymi miesiączkami; niestety progestageny mogą powodować zwiększenie masy ciała, obniżać nastrój, deregulować cykl miesięczny, a także zatrzymywać wodę w organizmie;
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – ich celem jest łagodzenie bólu;
• danazol – preparat hamujący syntezę oraz uwalnianie gonadotropiny; ma działanie przeciwbólowe i niestety wykazuje wiele skutków ubocznych (np. trądzik, przyrost masy ciała, uderzenia gorąca, hirsutyzm, zaburzenia emocjonalne, suchość w pochwie);
• analogi gonadoliberyny – hamują wydzielanie gonadotropin; działają przeciwbólowo i mogą być przyjmowane zarówno domięśniowo, jak i donosowo lub podskórnie; leczenie trwa ok. pół rokul; preparaty te mogą zwiększać ryzyko rozwoju osteoporozy;
• inhibitory aromatazy – tego typu leki działają na enzym, który odpowiada za produkcję estrogenów i gestagenów; nie wpływają na gęstość mineralną kości, co jest dużą zaletą.

Niestety żadna z powyższych metod farmakologicznych nie prowadzi do wyleczenia endometriozy, a jedynie złagodzenia jej objawów i skutków. Wszystkie leki ponadto (które zostały wyżej wypisane), mogą niekorzystnie wpływać na płodność kobiety.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne zwykle polega na przeprowadzeniu laparoskopii. Często metoda ta wykorzystywana jest także do diagnostyki i wówczas – podczas pobieraniu wycinku do badania histopatologicznego – usuwa się także widoczne zmiany, przez co już samo badanie może mieć działanie terapeutyczne.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego mogą być np. torbiele endometrialne, których średnica jest większa niż 3 cm. Niestety zdarza się, że podczas wyłuszczania jajnika dochodzi do zniszczenia zdrowej tkanki tego narządu, dlatego zabieg w takim przypadku wiąże się z pewnym ryzykiem. Z drugiej strony laparoskopia umożliwia usunięcie zrostów, które bardzo często są przyczyną trudności zajścia w ciążę, więc wiele kobiet decyduje się na ten zabieg – okazuje się, że już w ciągu 6 miesięcy płodność się znacznie poprawia i zwiększają się szanse na zapłodnienie i prawidłowe zagnieżdżenie zarodka.

W ramach leczenia operacyjnego lekarze wyodrębniają terapię zachowawczą i radykalną. Czym się różnią?

• Leczenie zachowawcze – ma na celu usunięcie ogniska choroby i przywrócenie narządom miednicy odpowiedniego funkcjonowania. Leczenie to ma spowodować załagodzenie bólu, poprawienie płodności, a także zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby. Niestety całkowite wyleczenie z endometriozy jest bardzo trudne i wymaga ogromnego doświadczenia lekarza, a także specjalistycznych warunków (np. drogiego sprzętu). Jeśli ogniska będą usunięte w całości, a objawy nadal będą widoczne, niestety ryzyko nawrotu choroby jest wyższe. Tego typu leczenie proponuje się głównie kobietom niepłodnym o małym lub umiarkowanym natężeniu choroby i zwykle przeprowadza się je w przypadku konieczności usunięcia torbieli ze średnicą powyżej 3 cm. Jedną z metod leczenia zachowawczego chirurgicznego, jest omawiana już laparoskopia, która uchodzi za metodę bezpieczną, stosunkowo mało inwazyjną, a także dobrze akceptowaną przez pacjentki. Powikłania po takim zabiegu są niewielkie (istnieje jednak niewielkie ryzyko uszkodzenia jelit, pęcherza moczowego lub dużych naczyń), a rekonwalescencja trwa krótko.
• Leczenie radykalne – stosuje się je w ciężkich przypadkach, gdy farmakoterapia oraz leczenie zachowawcze nie dają skutków. Leczenie tego typu prowadzi się u kobiet, które nie planują ciąży, ponieważ zakłada usunięcie macicy oraz jajników. Niestety prowadzi to do menopauzy chirurgicznej i – jak się okazuje – wcale nie musi prowadzić do całkowitego wyleczenia pacjentki. Z drugiej strony, jeżeli pacjenta zechce zachować jajniki, istotnie wzrasta ryzyko konieczności kolejnej operacji.

Jeżeli próby leczenia farmakologicznego i chirurgicznego nie przynoszą skutków, być może konieczne jest powtórzenie terapii. Z kolei jeśli powodem leczenia była niepłodność, która po jego zakończeniu nadal się utrzymuje i występują problemy z zajściem w ciążę, prawdopodobnie lekarz zaproponuje zapłodnienie in vitro.

Endometrioza a odżywianie. Czy dieta może pomóc?

Okazuje się, że leczenie endometriozy może być wspomagane także przez samą pacjentkę w codziennym funkcjonowaniu. Mowa głównie o dobroczynnym działaniu aktywności fizycznej oraz odpowiedniej diecie. Sugeruje się, że włączając do diety większe ilości waży i owoców zawierających witaminę A, C, E i beta karoten, można zminimalizować ryzyko zachorowania na tę przypadłość. Jednocześnie należy ograniczyć spożycie mięsa, a także tłuszczów trans, które istotnie nasilają działanie prozapalne prostaglandyn (tłuszcze trans znajdują się w mięsie, mleku i margarynie). Ponadto należy unikać potraw smażonych, ponieważ podczas takiej obróbki termicznej dochodzi do zmiany struktury tłuszczów – przekształcają się one w tłuszcze szkodliwe. Nie oznacza to jednak, że nie można tłuszczów w ogóle spożywać – zaleca się, aby włączyć do diety zdrowe kwasy tłuszczowe omega-3 i omega-6 (znajdziemy je np. w rybach), ponieważ są one wręcz niezbędne do prawidłowego funkcjonowania naszego organizmu.

Udowodniono ponadto, że kobiety cierpiące na endometriozę, które ograniczyły lub całkowicie wyeliminowały z diety pszenicę, miewają o wiele mniejsze dolegliwości bólowe, a przywrócenie pszenicy spowodowało także nawrót bólu. W związku z tym istnieje teoria, że dużą rolę w dolegliwościach wynikających z endometriozy pełni gluten.

Kilka faktów na temat endometriozy

• Na endometriozę choruje ok. 180 milionów kobiet na całym świecie.
• Choroba dotyka zwykle kobiety między 25 a 40 rokiem życia.
• Endometrioza jest diagnozowana u 1/3 kobiet mających problem z zajściem w ciążę.
• Najbardziej charakterystycznym objawem choroby jest regularny, silny ból w pachwinie, w dole brzucha, a niekiedy także w okolicach krocza i odbytu.
• Endometrioza dotyka ok. 15% kobiet w okresie reprodukcji.
• Szacuje się, że aż w 96% przypadków skutkuje obniżeniem płodności lub towarzyszy niepłodności.

Bibliografia

• Rogers PAW et al. Priorities for Endometriosis Research: Recommendations From an International Consensus Workshop. Reprod Sci 2009;16:335 346.
• Peterson M et al, Risk factors associated with endometriosis. J Obstet Gynecol. 2013 June; 208(6).
• Grzegorz H. Bręborowicz (red.): Położnictwo i ginekologia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006. ISBN 83-200-3443-4.
• Sutton C. The history of endometriosis. [w:] Modern Management of Endometriosis. CRC Press, 2005 s. 1-17.
• Grzegorz H Bręborowicz, Beata Banaszewska: Położnictwo i ginekologia. T. 2, Ginekologia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007, s. 875–886.
• Antoni Palatyński: Endometrioza. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1990.