Co to jest dna moczanowa (podagra/artretyzm)?
Dna moczanowa to zapalanie stawów, częściej dotykające mężczyzn niż kobiety. Powodowana jest krystalizacją moczanu sodu, który znajduje się w płynie stawowym, a także odkładaniem się złogów tego związku w tkankach zlokalizowanych wokół stawu i narządach wewnętrznych. W efekcie dochodzi do nagłego bólu i obrzęku zajętego stawu.
Do takiego zjawiska dochodzi w momencie, gdy stężenie kwasu moczowego w płynach ustrojowych jest podwyższone. Gdy rozwinie się dna, kwas moczowy magazynuje się wokół stawów i powoduje rozwój stanu zapalnego w tym miejscu. Ważne jest, aby w momencie stanu zapalnego jak najszybciej przyjąć niesteroidowe leki przeciwzapalne, aby nie dopuścić do zaostrzenia stanu zapalnego i pogorszenia ataku dny moczanowej. Niestety przyjmowanie tego typu leków nie leczy w żaden sposób dny, tylko ma na celu ugaszenie stanu zapalnego, czyli objawu dny, a nie usunięcie jej przyczyny i zapobieganie kolejnym napadom.
Lekiem, który przyczynia się do leczenia dny, jest substancja, która obniża stężenie kwasu moczowego – jednak zanim taki lek zadziała, konieczna jest terapia kolchicyną, ponieważ nadal jest ryzyko wystąpienia napadu dny.
Na dnę moczanową zapadają aż 5 razy częściej mężczyźni, niż kobiety i zwykle choroba rozwija się po 40. roku życia (w przypadku kobiet po okresie menopauzy). Osoby młodsze chorują rzadko, ale jeśli dna rozwinie się przed 30. rokiem życia, ma ona zwykle cięższy przebieg. Osobami w grupie podwyższonego ryzyka są także osoby z chorobami nerek lub po przeszczepach.
Jak wygląda atak dny moczanowej?
Mówimy o napadzie lub ataku dny moczanowej, gdyż choroba ta daje nagłe i silne objawy w postaci palącego bólu, zaczerwienienia skóry i obrzęku stawu. Ponadto mogą pojawić się objawy ogólnoustrojowe. Chory może odczuwać objawy podobne do przeziębienia, czyli ogólne osłabienie czy gorączkę.
Zwykle atak dny pojawia się na dużym palcu u stopy (aż w 75% przypadków jest to pierwsza lokalizacja ataku dny moczanowej), na stawach kręgosłupa, stawach barkowych, kolanowych, podstawy kciuka, stawach stopy czy stawach skokowych. Atak może dotyczyć także wielu stawów jednocześnie, jednak dzieje się tak na bardziej zaawansowanym etapie choroby.
Ataki dny moczanowej mogą się powtarzać i przechodzić w postać przewlekłą, czego skutkiem jest deformacja stawów. Jeśli atak dny nie jest leczony, trwa od kilku do nawet kilkunastu dni. Jeśli natomiast włączymy odpowiednie leczenie, pacjent odczuwa ulgę już po kilku godzinach, a objawy znikają w ciągu kilku dni.
Dna moczanowa - objawy podagry (artretyzmu)
Dna moczanowa daje wiele charakterystycznych objawów. Dla jej prawidłowego rozpoznania, konieczne jest wyróżnienie tego, jak rozwija się choroba – przechodzi ona bowiem trzy fazy, a każda z nich daje inne objawy.
1. Faza pierwsza dny moczanowej – hiperurykemia
Faza ta trwa nawet do 20 dni. Nie daje wielu objawów, ale w badaniach laboratoryjnych można odnotować podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi. Niektóre osoby zgłaszają w tym okresie dyskomfort w stawach czy bóle pięt.
2. Faza druga dny moczanowej – ostry napad
Faza ta rozwija się w momencie rozpoczęcia odkładania kryształków soli kwasu moczowego w stawach. Efektem jest ostry atak dny moczanowej. Zwykle zaczyna się w nocy lub nad ranem. Charakteryzuje się ostrym bólem, wręcz rozdzierającym, obrzękiem, zaczerwienieniem. Stawy dotknięte napadem są ocieplone, a skóra jest napięta i błyszcząca. Dodatkowo chory może odczuwać ogólne osłabienie organizmu i mieć podwyższoną temperaturę ciała.
Gdy napad się kończy, może dojść do złuszczenia się naskórka z miejsc, które były dotknięte obrzękiem. Zwykle obrzęk dotyczy palucha u stopy, śródstopia, kostki, pięty oraz kolana. W większości przypadków atak dny moczanowej nawraca w ciągu 6-24 miesięcy od pierwszego ataku. Jeśli nie zostało podjęte leczenie, jest wysokie ryzyko zwiększenia częstości i nasilenia napadów.
Czas trwania tej fazy wynosi od kilku- do kilkunastu dni.
Ból potrafi być tak silny, że jest nie do zniesienia. Może także dojść do zapalenia kaletek maziowych.
3. Faza trzecia dny moczanowej – okres międzynapadowy
Jeśli dana osoba doznała już jednego napadu dny moczanowej, niestety jest duże ryzyko, że pojawiają się kolejne ataki. W czasie pomiędzy nimi nie występują praktycznie żadne objawy dny i niekiedy przerwy między napadami wynoszą nawet kilka lat (w początkowej fazie choroby). U większości osób z czasem rozwoju choroby, napady stają się coraz częstsze i dotkliwsze. Zaczynają także dotyczyć nie tylko jednego stawu, ale wielu lokalizacji.
4. Dna moczanowa przewlekła
Jeśli dna moczanowa nie jest leczona, choroba może przejść w trwałą fazę przewlekłą. Wówczas przerwy między napadami są krótkie, a nawet całkowicie znikają i napady dny są stanem permanentnym. W takiej sytuacji z kryształów moczanu sodu dochodzi zwykle do wytworzenia się guzków dnawych, które są twarde i przesuwają się względem podłoża – dzieje się tak, jeśli choroba nie jest leczona w okresie napadów. Guzki nadają skórze kolor kremowy albo żółtawy. Zlokalizowane są zazwyczaj na palcach rąk i stóp, w małżowinach usznych albo na łokciach. Jeśli chory nadal nie podejmuje leczenia, guzki mogą zająć także tkanki, które otaczają stawy, co skutkuje stanem zapalnym, stałym bólem i obrzękiem, co z kolei może prowadzić nawet do uszkodzenia chrząstek i kości. Dochodzi tym samym do nieodwracalnych deformacji stawów, co skutkuje ograniczeniem ruchomości, patologicznymi złamaniami i stałym bólem. W przebiegu choroby może także rozwinąć się kamica nerkowa, a to natomiast zwiększa ryzyko rozwoju wielu niebezpiecznych zakażeń układu moczowego. Choroba nerek z kolei, zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego.
Z jakimi chorobami można pomylić dnę moczanową?
Dna moczanowa może być błędne rozpoznana, gdyż daje objawy podobne do następujących schorzeń:
-
dna rzekoma,
-
choroba zwyrodnieniowa stawów,
-
infekcja bakteryjna stawu.
Jakie są przyczyny rozwoju dny moczanowej?
Jak wspomniałam wyżej, przyczyną ataków dny jest krystalizacja moczanu sodu, który znajduje się w płynie stawowych, a także odkładanie się złogów tej substancji w tkankach zlokalizowanych wokół stawów. Co zaś jest powodem krystalizacji moczanu sodu? Do takiego zjawiska dochodzi w momencie, gdy w organizmie (w płynach ustrojowych) znajduje się za dużo kwasu moczowego, czyli występuje zjawisko tzw. hiperurykemii. Taki stan przez długi okres nie daje żadnych objawów i dopiero po pojawieniu się czynnika odpowiedzialnego za rozpoczęcie krystalizacji, dochodzi do rozwoju objawów klinicznych dny moczanowej. Niestety jak dotąd naukowcy nie odpowiedzieli na pytanie, co jest owym czynnikiem, który powoduje rozpoczęcie krystalizacji. Wiemy natomiast, co zwiększa ryzyko rozwoju hiperurykemii, czyli podwyższonego stężenia kwasu moczowego we krwi. Przyczyna może być wtórna, pierwotna lub nieznana. I tak kolejno:
Przyczyna wtórna może wynikać z innych chorób (np. podczas białaczki dochodzi do zwiększonej produkcji kwasu moczowego; innym przykładem są choroby nerek, gdy kwas moczowy nie jest skutecznie usuwany z organizmu; kolejne choroby powodujące nadmierny poziom kwasu moczowego we krwi to np. otyłość, nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy, cukrzyca, łuszczyca, niewydolność oddechowa), ze złej diety bogatej w pokarmy mięsne (zwłaszcza podroby), z nadmiernego spożywania alkoholu (szczególnie piwa), z długo utrzymywanej niskokalorycznej diety, z nagłej i wyraźnej utraty masy ciała, z nadmiernego wysiłku fizycznego powodującego stan odwodnienia i niedożywienia. Przyczyny wtórne mogą też pochodzić od stosowania leków zwiększających stężenie kwasu moczowego (np. częste przyjmowanie dużych dawek aspiryny, niacyny, lewodopy, diuretyków, chemioterapii przeciwnowotworowej, leków immunosupresyjnych). Stężenie kwasu moczowego we krwi może ponadto ulec podwyższeniu przy zatruciu ołowiem lub w wyniku rozległej operacji chirurgicznej.
Przyczyny pierwotne natomiast, są spowodowane genetycznie. Warunkowane są głównie zaburzeniami enzymów, które biorą udział w metabolizmie puryn. Skutkiem jest zaburzenie wydalania kwasu moczowego przez nerki lub/i wzmożona produkcja kwasu moczowego.
Czynniki ryzyka rozwoju dny moczanowej
Dodatkowo wyróżnia się czynniki ryzyka, które sprzyjają występowaniu napadów dny moczanowej, niezależnie od tego, jakie podłoże ma choroba (wtórne czy pierwotne). To m.in.
-
dieta obfitująca w związki purynowe (mięso, podroby, buliony, szparagi, szpinak, skorupiaki, kalafior, grzyby, groch, owsianka),
-
nadmierne spożywanie alkoholu,
-
nadmierny wysiłek fizyczny,
-
odwodnienie,
-
głodzenie się,
-
nadmierne wychłodzenie organizmu,
-
wiek i płeć (choroba częściej występuje u mężczyzn po 40. roku życia),
-
przypadki dny moczanowej w rodzinie,
-
choroby, takie jak nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, niedoczynność tarczycy, białaczka, szpiczak mnogi, cukrzyca, łuszczyca, padaczka, zawał serca, niedokrwistość hemolityczna, niewydolność oddechowa, mononukleoza zakaźna, torbielowatość nerek, nadczynność przytarczyc, zespoły genetyczne Kelleya-Seegmillera lub Lescha-Nychana),
-
stosowanie leków podwyższających stężenie kwasu moczowego we krwi,
-
choroby należące do zespołu metabolicznego X, czyli otyłość, nadciśnienie tętnicze, dyslipoproteinemia, cukrzyca typu 2., upośledzona tolerancja glukozy.
Napad dny moczanowej – do jakiego lekarza się udać?
Jeśli odczuwamy nagły, silny ból w jednym bądź kilku stawach, a dodatkowo zauważamy zaczerwienienie i obrzęk w tych miejscach, konieczna jest szybka wizyta u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Podczas wizyty lekarz przeprowadzi dokładny wywiad – istotne jest, abyśmy przekazali ważne informacje, na temat tego, jak długo trwają objawy i jakie były okoliczności ich wystąpienia. Należy zwrócić uwagę, czy nie było przy tym objawów infekcji bakteryjnej – jeśli tak, to może być konieczna antybiotykoterapia dożylna i hospitalizacja. Ponadto jeśli cierpisz na choroby nerek, cukrzycę, HIV, przyjmujesz leki immunosupresyjne, niedawno wystąpiła u Ciebie infekcja bakteryjna płuc (zapalenie płuc), nerek lub skóry, koniecznie powiedz o tym lekarzowi.
Lekarz na tej podstawie może wystawić wstępną diagnozę, przy czym należy pamiętać, że dnę moczanową można pomylić z wieloma innymi, poważnymi chorobami, dlatego zapewne zlecone zostaną nam odpowiednie badania i ewentualne wizyty u innych specjalistów, np. reumatologa, internisty, ortopedy lub endokrynologa.
Ważne jest, aby udać się do lekarza nawet wtedy, gdy ból i obrzęk ustał – we krwi narasta bowiem poziom kwasu moczowego, a taki stan może prowadzić do uszkodzenia stawów i do kolejnych ataków w przyszłości.
Dna moczanowa – badania
Aby wykryć dnę moczanową, konieczne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki, która będzie różnicować dnę od innych chorób, np. dny rzekomej czy septycznego zapalenia stawów. W tym celu zwykle zleca się wykonanie następujących badań przedstawionych w tabeli.
Do badań podstawowych należy badanie fizykalne i wywiad lekarski. Na tej podstawie lekarz może wystawić wstępną diagnozę. Pomocne będą także badania laboratoryjne z krwi i moczu – da to informację m.in. o tym, jaki jest poziom kwasu moczowego w organizmie, a także jak skutecznie jest on wydalany wraz z moczem. Wyniki tych badań mogą jednak okazać się zwodnicze, ponieważ podczas napadu dny poziom kwasu moczowego może być prawidłowy. Mimo wszystko, lekarze zwykle zlecają wykonanie takich badań. Zaleca się m.in. badanie:
-
kwasu moczowego – badanie wykrywa podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi,
-
BUN i kreatyniny – badanie wykonuje się w celu oceny oraz monitorowania pracy nerek,
-
morfologii – aby stwierdzić, czy nie występuje leukocytoza oraz w celu odróżnienia dny moczanowej od kilku innych chorób (m.in. septycznego zapalenia stawów).
Niekiedy zleca się także oznaczenie aktywności enzymów reduktazy glutationu i fosfotazy glukozow-6-fosforanowej. Można także wykonać badanie czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwjądrowych ANA, posiew krwi i płynu stawowego.
Jednym z kluczowych badań jest badanie płynu stawowego. Badanie pozwala na wykrycie kryształków kwasu moczowego oraz ewentualnej infekcji bakteryjnej stawów (zaleca się posiew płynu stawowego). Od chorego pobiera się płyn stawowy z zajętego stawu za pomocą igły. Po nałożeniu płynu ze strzykawki na szkiełko, jest on badany w celu wykrycia kryształków kwasu moczowego. Jeśli zostaną one znalezione, dna moczanowa jest potwierdzona w 100%, przy czym ich brak nie oznacza, że choroba nie występuje.
Poza badaniami laboratoryjnymi, wykonuje się także prześwietlenie RTG stawów, które są dotknięte chorobą. Takie badanie pozwala wykryć ewentualne guzki dnawe oraz uszkodzenia, które mogłyby wskazywać na dnę moczanową. Zdjęcia RTG są jednak przydatne dopiero na późniejszych etapach choroby, gdyż we wczesnej fazie często jeszcze nie widać żadnych zmian.
Jak stwierdza się występowanie dny moczanowej?
Poza analizą badań, do diagnozy dny moczanowej lekarze stosują kilka punktów – wystarczy, że występuje pierwszy z nich lub dowolny punkt ze wszystkich poniższych, aby można było podejrzewać dnę moczanową:
-
Kryształki widoczne w badaniu płynu stawowego.
-
Wystąpił więcej niż jeden atak dny moczanowej (zapalenia stawu).
-
Stan zapalny podczas pierwszego dnia napadu był największy.
-
Do zapalenia doszło w jednym stawie.
-
Na skórze nad stawem widoczne było zaczerwienienie.
-
Miejsce dotknięte stanem zapalnym było bolesne, z obrzękiem i zaczerwienieniem.
-
Pierwszy atak choroby dotyczył dużego palca stopy.
-
Wystąpiło jednostronne zapalenie stawu śródstopia.
-
Na obrazie RTG wykryto zmiany stawowe charakterystyczne dla dny moczanowej.
-
Przez skórę widać guzki dnawe.
-
We krwi występuje zbyt wysokie stężenie kwasu moczowego.
Dna moczanowa: leczenie farmakologiczne, operacyjne i domowe podagry
Leczenie dny moczanowej polega na zapobieganiu kolejnym atakom, tworzenia się guzków dnawych, uszkodzeń stawów, pojawienia się bólu. Leczenie dny dzieli się na farmakologiczne, operacyjne i domowe (niefarmakologiczne). Poniżej opisuję każdą z możliwych metod.
1. Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne jest szczególnie ważne podczas napadu dny – wówczas ma na celu zminimalizowanie bólu i stanu zapalnego. Podstawą jest przyjmowanie leków w maksymalnej dozwolonej dawcy – najlepiej w ciągu kilku pierwszych minut ataku. Jeśli lek zostanie przyjęty po 48 godzinach od początku ataku, zwykle potrzeba ok. 2 dni, aby widoczne były efekty. Po ustąpieniu objawów przyjmuje się ten sam lek, ale w zmniejszonej dawce – przez kolejne 48-72 godziny. Leki stosowane na tym etapie choroby to m.in.:
-
kolchicyna – jest lekiem z wyboru. Daje efekt terapeutyczny w bardzo szybkim czasie. Niestety może powodować wiele działań niepożądanych.
-
niesteroidowe leki przeciwzapalne – zmniejszają ból, ograniczają stan zapalny. Zwykle stosuje się indometacynę, ibuprofen lub piroksykam. Niedozwolone jest stosowanie aspiryny. Niekiedy zaleca się także stosowanie dodatkowo inhibitorów pompy protonowej, aby zminimalizować u chorego ryzyko wystąpienia wrzodów żołądka.
-
Glikokortykosterydy – to leki z wyboru u chorych, którzy nie tolerują NLPZ oraz kolchicyny. Zaleca się je także u osób po przeszczepach.
Lekarz wybiera tylko jeden spośród tych trzech leków, chyba że wybrany lek okazuje się nieskuteczny – wówczas można stosować kombinacje tych substancji, jeśli tak wskaże lekarz.
Pomiędzy napadami dny moczanowej stosuje się nieco inne leczenie – ma ono na celu zapobieganie kolejnym napadom oraz regulowanie stężenia kwasu moczowego we krwi. Stosuje się wówczas połączenie kolchicyny oraz leku, który zmniejsza poziom kwasu moczowego we krwi, np. leki moczopędne (np. probenecyd), inhibitory oksydazy ksantynowej (np. allpurynol). W fazie badań klinicznych znajduje się aktualnie jeszcze jeden lek, który obniża stężenie kwasu moczowego we krwi – Febuxostat. Być może okaże się on dobrą alternatywą dla allpurynolu.
W fazie, gdy hiperurykemia nie daje objawów, nie stosuje się leczenia farmakologicznego, chyba że u pacjenta występuje znana dziedziczna przyczyna wzmożonego produkowania kwasu moczowego lub gdy pacjent cierpi na niewydolność nerek. Konieczne jest natomiast leczenie innych chorób towarzyszących, np. otyłości czy nadciśnienia tętniczego.
2. Leczenie chirurgiczne
Leczenie operacyjne stosuje się w sytuacji, gdy chory nie podejmował wcześniej leczenia podczas ataków dny moczanowej i powstały guzki dnawe. Jeśli powodują one częste infekcje, ból czy uszkodzenia stawów, wskazane jest właśnie tego typu leczenie, polegające na wycięciu guzków.
3. Leczenie domowe
Poza leczeniem farmakologicznym dny moczanowej, konieczna jest kontrola stanu całego organizmu oraz leczenie innych chorób, które często występują jako towarzyszące choroby podagry, m.in. zaburzenia lipidowe czy nadciśnienie tętnicze. Poza tym konieczne jest dbanie o zdrowy styl życia i stosowanie domowych sposobów, które wspomagają leczenie farmakologiczne. Podczas ataku dny należy np. przykładać zimne kompresy na chory staw i unikać jego obciążania (np. nosić specjalną ortezę). Zaleca się także wprowadzić zmiany w diecie:
-
zmniejszyć spożycie mięsa i ryb,
-
ograniczyć spożycie alkoholu,
-
jeść produkty ubogie w tłuszcz,
-
pić dużo wody,
-
jeść dużo warzyw i owoców.
Należy ponadto regularnie ćwiczyć.
Uwaga! W internecie możemy znaleźć wiele rad „znachorów” - tzw. specjalistów medycyny niekonwencjonalnej, którzy proponują różne środki, rzekomo zmniejszające objawy dny moczanowej i ją leczące. W większości przypadków polecane przez nich preparaty nie mają żadnych dowodów naukowych na skuteczne działanie. Co więcej, zwykle są to preparaty ziołowe, które niestety nie są bezpieczne dla wszystkich – substancje te mogą wchodzić w interakcje z lekami i powodować szereg skutków ubocznych, a także niweczyć szansę na wyleczenie.
