Znaczenie kwasu foliowego dla organizmu
Właściwy poziom folianów podczas planowania ciąży, w jej trakcie, a także podczas karmienia piersią, jest warunkiem prawidłowego wzrastania płodu, a później noworodka. Kwas foliowy to bowiem jeden z najważniejszych elementów niezbędnych do odpowiedniej syntezy DNA. Niestety w trakcie ciąży zapotrzebowanie na foliany tylko częściowo może być zaspokajane zdrową dietą – naturalnie występuje więc ich niedobór, który wiąże się z podwyższonym ryzykiem m.in. wad cewy nerwowej u płodu, rozszczepu podniebienia i wargi czy zespołu Downa. Dodatkowo, jeżeli występuje zaburzenie wchłaniania folianów, może dojść do hiperhomocysteinemii oraz powikłań ciąży, takich jak: poronienia nawracające czy stan przedrzucawkowy.
Suplementacja kwasu foliowego przed i w trakcie ciąży
Na podstawie wielu badań wiemy, że suplementacja kwasem foliowym istotnie zmniejsza ryzyko występowania wad cewy nerwowej (o ponad 70%!). Okazuje się także, że kwas foliowy ma niebagatelny wpływ w profilaktyce przeciwko wystąpieniu wad serca u płodu, wad układu moczowego, rozszczepu podniebienia i warg, defektów kończyn czy wystąpienia stanu przedrzucawkowego w ciąży. Aby jednak kwas foliowy mógł spełnić swoją rolę w okresie ciąży, powinien być suplementowany przez kobietę minimum 12 tygodni przed poczęciem – tylko wtedy dojdzie do uzyskania odpowiedniego stężenia folianów we krwi.
Kwas foliowy a niedobór witaminy B12
Istotne jest, że kwas foliowy, który dostarczamy wraz z dietą lub za pomocą suplementów, musi przejść przez szereg procesów biochemicznych, aby przekształcić się do formy aktywnej (5-metylotetrahydrofolianu). Aby tak się stało, niezbędny jest dostęp organizmu do witaminy B12. Niedobór witaminy B12 jest bardzo niekorzystny przy wysokim stężeniu folianów – występują wówczas zaburzenia w przekształcaniu homocysteiny do metioniny, co prowadzi do hiperhomocysteinemii (a ta istotnie zwiększa ryzyko powikłań ciąży). Kwas foliowy we krwi, który nie jest zmetabolizowany, może wówczas bardzo negatywnie wpłynąć na organizm – m.in. na aktywność komórek NK oraz układu immunologicznego.
Na szczęście kumulacji niezmetabolizowanego kwasu foliowego można w takim przypadku uniknąć, stosując suplementację folianów w postaci aktywnej (kwas foliowy w standardowej formie może bowiem powodować wzrost ryzyka uszkodzenia wczesnej ciąży, ryzyko cukrzycy typu 2, insulinooporności oraz rozwoju otyłości). Suplementacja folianów w takim przypadku powinna uwzględniać także witaminę B12.
Kiedy należy suplementować kwas foliowy?
Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, wszystkie kobiety w wieku rozrodczym powinny uwzględniać w codziennym jadłospisie produkty bogate w foliany, takie jak sałata, brokuły, zboża pełnoziarniste, orzechy, kapustę czy jaja, a także żywność fortyfikowaną. Dodatkowo kobiety, które planują ciążę powinny stosować także suplementację folianów co najmniej 12 tygodni przed poczęciem. Suplementacja powinna być kontynuowana przez cały okres ciąży, połogu i laktacji.
Kwas foliowy – zalecane dawki w ciąży, podczas jej planowania i karmienia piersią
To, jaka jest zalecana dobowa dawka kwasu foliowego, zależy od grupy ryzyka, w jakiej znajduje się kobieta. Ogólnie wyróżnia się grupę niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka.
1. Kwas foliowy w grupie niskiego ryzyka
W pierwszym przypadku zaleca się stosowanie suplementacji folianami w dawkach 0,4 mg/dobę w okresie przedkoncepcyjnym (12 tygodni przed poczęciem), jak i podczas ciąży i w okresie karmienia piersią. A które kobiety należą do niskiej grupy ryzyka? Znajdują się tutaj osoby, które nie są obciążone w wywiadzie własnym oraz rodzinnym wadami płodu.
2. Kwas foliowy w grupie pośredniego ryzyka
Do grupy pośredniego ryzyka należą osoby, u których:
- odnotowano występowanie wad płodu w wywiadzie lub najbliższej rodzinie,
- występował stan przedrzucawkowy lub/i IUGR w wywiadzie,
- występowała cukrzyca przedciążowa typu 1 lub 2,
- istnieją choroby układu pokarmowego, takie jak choroba Crohna, colitis ulcerosa lub celiakia,
- występuje niewydolność wątroby lub nerek,
- kobieta cierpi na otyłość,
- przyjmowane są leki przeciwpadaczkowe, sulfalazyna, metotreksat, cholestyramina lub metformina,
- kobieta pali papierosy lub nadużywa alkoholu,
- występuje obniżona aktywność MTHFR.
W tej grupie zaleca się suplementowanie kwasu foliowego w dawce 0,8 mg/dobę w okresie przedkoncepcyjnym, w trakcie ciąży oraz podczas karmienia piersią.
Powyżej wymienione zaburzenia, takie jak stan przedrzucawkowy czy wady płodu, mogły być w przeszłości powodowane zaburzeniami metabolizmu folianów lub ich niedoborów. W takiej grupie kobiet wskazana jest suplementacja kwasu foliowego w podwójnej dawce, najlepiej w formie aktywnych folianów. Częste występowanie wad układu nerwowego stwierdza się ponadto u płodów kobiet, które cierpią na cukrzycę typu 1 lub 2 (hiperglikemia oraz insulinooporność mogą zaburzać metabolizm folianów).
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zwraca także szczególną uwagę na kobiety z zespołem policystycznych jajników, które stosują metforminę. Dowiedziono bowiem, że niedobór folianów oraz witaminy B12 podczas przyjmowania metforminy, może wpływać na podwyższenie stężenia homocysteiny we krwi.
Na niedobór folianów (zaburzenie ich wchłaniania), a co za tym idzie m.in. wystąpienia wad cewy nerwowej u płodu, wpływają także liczne choroby układu pokarmowego (takie jak celiakia czy choroba Crohna), otyłość ciężarnej, przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych.
Powodem niedoborów folianów może być także zmniejszona aktywność reduktazy metylenotetrahydrofolianu (MTHFR). W wyniku takiego stanu, powstaje wariant białka o obniżonej aktywności enzymatycznej (o ok. 70% w przypadku homozygot TT i o ok. 40% w przypadku heterozygot CT) – z tego powodu zaleca się, aby przy mutacji genotypu MTHFR stosować suplementację aktywnymi formami folianów, gdyż o wiele bardziej wpływają one na wzrost folianów w osoczu niż zwykły kwas foliowy oraz uwzględnić dodatkowe suplementowanie witaminy B12 (jest ona konieczna do odpowiedniego metabolizowania kwasu foliowego i zapobiegania hiperhomocysteinemii).
3. Kwas foliowy w grupie wysokiego ryzyka
Do tej grupy zalicza się występowanie wad cewy nerwowej u matki, ojca lub ich potomstwa. Występowanie wad cewy nerwowej może bowiem wiązać się z genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami metabolizmu folianów, jak i nieprawidłowościami chromosomalnymi. Okazuje się, że przyjmowanie folianów przed ciążą, istotnie zmniejsza ryzyko ponownego pojawienia się wad cewy nerwowej – nawet o 85%! Ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia wady, większość ekspertów zaleca stosowanie takim osobom wysokich dawek folianów (zwykle w aktywnej formie), w zakresie nawet 4-5 mg na dobę w okresie przedkoncepcyjnym oraz do końca I trymestru. Wysokie dawki folianów mogą jednak być szkodliwe w kolejnych trymestrach, dlatego po ukończeniu I trymestru dawkę należy zmniejszyć do 0,8 mg i kontynuować ją aż do zakończenia karmienia piersią. Należy ponadto uwzględnić w suplementacji witaminę B12.
Bibliografia
- D Bomba-Opoń, L. Hirnle, J. Kalinka, A. Seremak-Mrozikiewicz, Suplementacja folianów w okresie przedkoncepcyjnym, w ciąży i połogu. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017, tom 2, nr 5, strony 210–214.
